Nom I congnoms (obligatori)

El correu electrònic (obligatori)

Telèfon (obligatori)

Data del partit

Club de pertenència

Declaro què:
No presento cap simptomatologia del Coronavirus SARS-CoV-2: febre superior o igual a 37º, tos, malestar general, sensació de falta d'aire, pèrdua del gust, mal de cap, fatiga, mal de coll, dolor muscular, vòmits o diarrea, o amb qualsevol altre tipus d'infecció.
No haver estat positiu, ni haver estat en contacte proper amb alguna persona o persones amb simptomatologia probable o confirmada per infecció de COVID-19, en els 14 dies immediatament anteriors al de la signatura d'aquest document.
Haver llegit els protocols i mesures informatives i de prevenció d'higiene i seguretat disposats per l'organitzador de l'activitat, i accepto complir responsablement, totalment, amb les pautes que hi figuren, atenent-me així a la meva exclusió de l'activitat i/o instal·lació esportiva, davant algun incompliment d'aquestes.
Em comprometo a informar els responsables de l'organitzador de l'activitat esportiva, en cas de presentar símptomes, donar positiu o de l'aparició de qualsevol presumpte o confirmat cas de COVID-19 en el meu entorn familiar, i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència.

Aquesta informació serà tractada de forma confidencial, i la seva exclusiva finalitat és adoptar les mesures necessàries per evitar el contagi i la propagació del virus. En complimentar el present document, el sota signant atorga el consentiment exprés perquè l'organitzador de l'activitat, tracti aquestes dades des del punt de vista mèdic i preventiu.